《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的政策解读

  一、《实施办法》制定依据是什么？

  为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），本市从持续改善民生出发，完善职工医保门急诊共济保障机制，制定《实施办法》。

  二、上海在制定具体落实办法时是如何考虑的？

  本市在2001年职工基本医保制度建立之初，就建立了门诊共济保障机制，已有良好的改革基础和先发优势。在制定本市的《实施办法》时，主要考虑在全面贯彻国家要求的基础上，紧密结合上海实际，按照尽力而为、量力而行的原则，聚焦改进个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能、规范个人账户使用等三大改革任务，实现职工医保各类人群待遇均有所提升，推动本市职工医保制度更加成熟定型。

  三、《实施办法》对改革个人账户计入有什么规定？

  根据国家文件要求，《实施办法》明确，在职职工个人缴费2%计入不变，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员计入标准保持不变，继续按年龄分档计入。

  四、《实施办法》对增强门诊共济保障功能有什么规定？

  本市目前门急诊采用“三段式”保障模式，即①账户段，先使用个人账户当年资金；②自负段，账户用完后，由个人现金支付；③共付段，超出自负段以上费用，由医保基金和个人现金分担。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

  《实施办法》在“三段式”保障模式不变基础上，通过简化在职和退休人员分类、适当降低各类人员门急诊自负段标准、梯度调整报销比例，合理提高看病就医人员的医疗保障待遇水平。

  五、《实施办法》对规范个人账户使用有什么规定？

  根据国家要求，《实施办法》拓宽职工个人账户使用范围，并建立家庭共济机制。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的费用；可以用于按规定支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；还探索用于其配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

  六、《实施办法》还提出了哪些政策要求？

  《实施办法》还明确继续加强基金监管，确保医保基金安全、稳定运行；协同推进深化医保支付方式改革等其他医保领域关键改革，推动“三医”联动；优化调整本市地方附加基金功能等内容。

  七、《实施办法》各项改革任务什么时候实施？

  根据国家文件要求，本市设置过渡期到2023年底，逐步实现改革目标。2022年7月1日起，分步扩大个人账户使用范围；2023年7月1日起，改革个人账户计入办法，并同步合理提高各年龄段参保人员待遇水平。

  《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》的政策解读

  一、《实施办法》制定依据是什么？

  为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），本市从持续改善民生出发，完善职工医保门急诊共济保障机制，制定《实施办法》。

  二、上海在制定具体落实办法时是如何考虑的？

  本市在2001年职工基本医保制度建立之初，就建立了门诊共济保障机制，已有良好的改革基础和先发优势。在制定本市的《实施办法》时，主要考虑在全面贯彻国家要求的基础上，紧密结合上海实际，按照尽力而为、量力而行的原则，聚焦改进个人账户计入办法、增强门诊共济保障功能、规范个人账户使用等三大改革任务，实现职工医保各类人群待遇均有所提升，推动本市职工医保制度更加成熟定型。

  三、《实施办法》对改革个人账户计入有什么规定？

  根据国家文件要求，《实施办法》明确，在职职工个人缴费2%计入不变，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员计入标准保持不变，继续按年龄分档计入。

  四、《实施办法》对增强门诊共济保障功能有什么规定？

  本市目前门急诊采用“三段式”保障模式，即①账户段，先使用个人账户当年资金；②自负段，账户用完后，由个人现金支付；③共付段，超出自负段以上费用，由医保基金和个人现金分担。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。

  《实施办法》在“三段式”保障模式不变基础上，通过简化在职和退休人员分类、适当降低各类人员门急诊自负段标准、梯度调整报销比例，合理提高看病就医人员的医疗保障待遇水平。

  五、《实施办法》对规范个人账户使用有什么规定？

  根据国家要求，《实施办法》拓宽职工个人账户使用范围，并建立家庭共济机制。个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构或定点零售药店发生的由个人负担的费用；可以用于按规定支付定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材的费用；还探索用于其配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费。

  六、《实施办法》还提出了哪些政策要求？

  《实施办法》还明确继续加强基金监管，确保医保基金安全、稳定运行；协同推进深化医保支付方式改革等其他医保领域关键改革，推动“三医”联动；优化调整本市地方附加基金功能等内容。

  七、《实施办法》各项改革任务什么时候实施？

  根据国家文件要求，本市设置过渡期到2023年底，逐步实现改革目标。2022年7月1日起，分步扩大个人账户使用范围；2023年7月1日起，改革个人账户计入办法，并同步合理提高各年龄段参保人员待遇水平。