各区县人民政府，市政府各部门（单位）：

现将《济南市居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市人民政府

2019年12月27日

（此件公开发布）

济南市居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为建立和完善居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内居民医保的参保、服务及相关监督管理等活动。

本办法所称居民是指除职工医保参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民：

（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；

（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍或持有本市居住证的居民（以下简称少年儿童）；

（三）年满18周岁，具有本市户籍或持有本市居住证的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。

第三条 居民医保坚持以下原则：

（一）个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；

（二）以收定支，收支平衡，略有结余，保障水平与筹资水平相适应；

（三）实行市级统筹，全市范围内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。

第四条 医疗保障行政部门负责居民医保管理工作。医疗保险经办机构依照职责具体负责居民医保经办管理服务工作。税务部门负责居民医保基金征缴工作。财政部门负责居民医保政府补助资金筹集、基金划拨工作。扶贫、教育、公安、民政、退役军人、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、残联等部门，按照各自职责做好居民医保相关工作。镇（街道）、村（社区）便民服务机构具体承担居民参保缴费、信息采集和政策宣传等工作。

第二章 居民医保基金的筹集

第五条 居民医保基金的来源包括：参保人个人缴纳的居民医保费、各级政府补助资金、基金利息收入、社会捐助资金、其他渠道筹集的资金等。

第六条 完善居民医保个人缴费正常调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任。政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。

第七条 重度残疾、城乡特困供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员，个人缴费部分由财政给予全额补助。

有条件的镇（街道）、村（社区）集体可对居民参保给予缴费补助，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民医保给予缴费补助。

第八条 居民医保按年度缴费。每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民医保的集中缴费期，居民应在集中缴费期内按规定参保缴费。新生儿可在户籍登记后随时参保并缴纳全年居民医保费。

参保人在集中缴费期内一次性足额缴纳居民医保费后，按医疗年度享受居民医保待遇。

第九条 参保人缴费后在集中缴费期内死亡或者由于参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因，未开始享受对应医疗年度居民医保待遇的，可申请返还当年个人所缴纳费用。

第十条 大学生、中小学阶段在校学生和托幼机构在园儿童由所在学校、托幼机构负责居民医保的参保缴费组织工作。其他符合居民医保参保条件的人员到户籍或居住证所在镇（街道）、村（社区）便民服务机构办理参保缴费手续。

第十一条 已参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的，不得同时参加居民医保。

第十二条 建立普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民医保基金中划拨，单独核算与管理。具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

建立居民大病保险制度，与居民基本医疗保险制度相衔接。

第三章 居民医保待遇

第十三条 居民医保不建立个人账户。参保人在全市范围内定点医疗机构就医实行即时结算。

居民医保基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊慢性病等一定比例的医疗费用。

第十四条 参保人按医疗年度享受待遇，医疗年度为1月1日至12月31日。

新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民医保待遇；超过6个月参保缴费的，自缴费次月起享受居民医保待遇。

第十五条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民医保基金支付范围规定的住院和门诊慢性病医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

第十六条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民医保基金支付范围规定的住院或门诊慢性病医疗费用，由居民医保基金和个人按比例分担。

第十七条 符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民医保基金支付范围，具体标准由市医疗保障行政部门会同财政部门另行制定。

参保人已按男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的，居民医保基金不再予以支付。

第十八条 参保人有下列情况之一的，发生的医疗费用居民医保基金不予支付：

（一）因违反有关法律规定所致伤病的；

（二）自杀自残（精神病除外）导致伤亡的；

（三）整形、美容、矫正治疗的；

（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

（五）在境外发生的；

（六）有第三者责任赔偿的；

（七）其他不符合居民医保规定支付范围的。

第四章 管理和监督

第十九条 参保人需要转院到外地住院治疗的，应先办理异地转诊转院备案手续。参保人长期在外地居住的，可办理异地安置备案手续。

第二十条 居民医保严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。参保人发生本市居民医保规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付后，再分别由居民医保基金和个人按比例分担。

定点医药机构应当为参保人提供合理必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。

第二十一条 医疗保险经办机构采取总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，不断深化支付方式改革，建立科学合理的激励和风险分担机制，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。

第二十二条 居民医保实行定点医药机构管理。定点医药机构的范围及管理，参照职工医保相关规定执行，并将符合规定的镇卫生院、村卫生室、校医院纳入定点范围。

参保人应当持本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到定点医药机构就医。

第二十三条 定点医药机构不得有下列行为：

（一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和居民医保基金损失；

（二）采取挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材料等违法手段骗取居民医保基金；

（三）使用居民医保基金支付非参保人的医疗费用，或者将居民医保结算信息系统提供给非定点医药机构使用；

（四）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成居民医保基金损失；

（五）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务，将属于居民医保基金支付的医疗费用转由参保人个人支付；

（六）串换药品、诊疗项目、医用材料或将居民医保基金支付范围外的医疗费用由居民医保基金支付；

（七）其他骗取居民医保基金或者造成居民医保基金损失的行为。

第二十四条 参保人不得有下列骗取居民医保待遇的行为：

（一）冒用、伪造参保人身份或者居民医保有关凭证在定点医药机构就医；

（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取居民医保待遇；

（三）将个人社会保障卡、医保凭证等证件出借给他人使用，进行居民医保费用结算；

（四）变卖使用居民医保基金所得药品或者医用材料；

（五）其他骗取居民医保待遇的行为。

第二十五条 医疗保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医药机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。

医疗保障行政部门应当设立监督举报电话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。

第二十六条 居民医保基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，执行统一的社会保险基金预决算、财务会计和内部审计制度，单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十七条 各区县应当根据工作需要，建立健全居民医保工作组织网络，充实经办工作力量。区县按本辖区参保人数每人每年2元拨付居民医保工作经费，并列入同级财政预算。应加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，确保居民医保工作需要。

第二十八条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医保基金收支管理，并接受医疗保障、财政、审计等行政部门的监督检查。

第二十九条 各级医疗保障部门、镇（街道）、村（社区）及其工作人员以及定点医药机构、参保人违反本办法的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定予以处理。

第五章附则

第三十条 市医疗保障行政部门会同市财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市居民医保基金筹集标准、待遇支付标准、待遇享受条件、监督管理办法以及门诊慢性病目录等，并根据居民医保基金收支情况和医疗消费水平等适时出台政策文件对以上内容进行调整，向社会公布。

第三十一条 因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的居民医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。

第三十二条 本办法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。之前我市有关文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。今后，如上级调整相关政策，按新调整的政策执行。

各区县人民政府，市政府各部门（单位）：

现将《济南市居民基本医疗保险实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

济南市人民政府

2019年12月27日

（此件公开发布）

济南市居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条 为建立和完善居民基本医疗保险（以下简称居民医保）制度，保障城乡居民基本医疗，根据国家和省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内居民医保的参保、服务及相关监督管理等活动。

本办法所称居民是指除职工医保参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民：

（一）驻济各类全日制普通高等院校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本科和专科生、全日制研究生（以下简称大学生）；

（二）中小学阶段在校学生、托幼机构在园儿童以及其他18周岁以下具有本市户籍或持有本市居住证的居民（以下简称少年儿童）；

（三）年满18周岁，具有本市户籍或持有本市居住证的城镇非从业居民和农村居民（以下简称成年居民）。

第三条 居民医保坚持以下原则：

（一）个人缴费与政府补助相结合，实行属地管理；

（二）以收定支，收支平衡，略有结余，保障水平与筹资水平相适应；

（三）实行市级统筹，全市范围内参保范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办服务、信息管理“六统一”。

第四条 医疗保障行政部门负责居民医保管理工作。医疗保险经办机构依照职责具体负责居民医保经办管理服务工作。税务部门负责居民医保基金征缴工作。财政部门负责居民医保政府补助资金筹集、基金划拨工作。扶贫、教育、公安、民政、退役军人、人力资源社会保障、卫生健康、审计、市场监管、残联等部门，按照各自职责做好居民医保相关工作。镇（街道）、村（社区）便民服务机构具体承担居民参保缴费、信息采集和政策宣传等工作。

第二章 居民医保基金的筹集

第五条 居民医保基金的来源包括：参保人个人缴纳的居民医保费、各级政府补助资金、基金利息收入、社会捐助资金、其他渠道筹集的资金等。

第六条 完善居民医保个人缴费正常调整机制，合理划分政府与个人的筹资责任。政府补助按照国家规定的标准执行，由各级财政按规定共同承担，按年度列入财政预算，确保及时、足额拨付到位。

第七条 重度残疾、城乡特困供养对象、城乡最低生活保障对象等困难人员，以及符合我市抚恤定补优抚对象医疗保障政策规定的农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员，个人缴费部分由财政给予全额补助。

有条件的镇（街道）、村（社区）集体可对居民参保给予缴费补助，有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加居民医保给予缴费补助。

第八条 居民医保按年度缴费。每年9月1日至12月31日为下一医疗年度居民医保的集中缴费期，居民应在集中缴费期内按规定参保缴费。新生儿可在户籍登记后随时参保并缴纳全年居民医保费。

参保人在集中缴费期内一次性足额缴纳居民医保费后，按医疗年度享受居民医保待遇。

第九条 参保人缴费后在集中缴费期内死亡或者由于参军、就业、户籍或学籍转出本市等原因，未开始享受对应医疗年度居民医保待遇的，可申请返还当年个人所缴纳费用。

第十条 大学生、中小学阶段在校学生和托幼机构在园儿童由所在学校、托幼机构负责居民医保的参保缴费组织工作。其他符合居民医保参保条件的人员到户籍或居住证所在镇（街道）、村（社区）便民服务机构办理参保缴费手续。

第十一条 已参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）的，不得同时参加居民医保。

第十二条 建立普通门诊统筹制度，门诊统筹所需资金从居民医保基金中划拨，单独核算与管理。具体办法由市医疗保障行政部门另行制定。

建立居民大病保险制度，与居民基本医疗保险制度相衔接。

第三章 居民医保待遇

第十三条 居民医保不建立个人账户。参保人在全市范围内定点医疗机构就医实行即时结算。

居民医保基金用于支付参保人发生的门诊、住院以及门诊慢性病等一定比例的医疗费用。

第十四条 参保人按医疗年度享受待遇，医疗年度为1月1日至12月31日。

新生儿自出生之日起6个月内参保缴费的，自出生之日起享受居民医保待遇；超过6个月参保缴费的，自缴费次月起享受居民医保待遇。

第十五条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民医保基金支付范围规定的住院和门诊慢性病医疗费用（含个人按一定比例负担部分），实行起付标准和最高支付限额。起付标准以下和最高支付限额以上的医疗费用，由个人承担。

第十六条 参保人在一个医疗年度内发生的符合居民医保基金支付范围规定的住院或门诊慢性病医疗费用，由居民医保基金和个人按比例分担。

第十七条 符合国家计划生育政策的参保人，因住院分娩发生的生育医疗费用纳入居民医保基金支付范围，具体标准由市医疗保障行政部门会同财政部门另行制定。

参保人已按男职工配偶身份享受生育保险生育补助金的，居民医保基金不再予以支付。

第十八条 参保人有下列情况之一的，发生的医疗费用居民医保基金不予支付：

（一）因违反有关法律规定所致伤病的；

（二）自杀自残（精神病除外）导致伤亡的；

（三）整形、美容、矫正治疗的；

（四）因引产、流产和实行计划生育手术发生的；

（五）在境外发生的；

（六）有第三者责任赔偿的；

（七）其他不符合居民医保规定支付范围的。

第四章 管理和监督

第十九条 参保人需要转院到外地住院治疗的，应先办理异地转诊转院备案手续。参保人长期在外地居住的，可办理异地安置备案手续。

第二十条 居民医保严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。参保人发生本市居民医保规定乙类药品目录所列药品、支付部分费用诊疗项目和医疗服务设施项目的医疗费用，先由参保人按照规定比例自付后，再分别由居民医保基金和个人按比例分担。

定点医药机构应当为参保人提供合理必要的医疗、药事服务。为参保人使用基本医疗保险目录范围外的药品、材料或者提供基本医疗保险目录范围外的服务时，应当事先征得参保人同意。

第二十一条 医疗保险经办机构采取总额预算管理下的多元复合式医保支付方式，不断深化支付方式改革，建立科学合理的激励和风险分担机制，形成符合我市实际和医疗服务特点的医保支付体系。

第二十二条 居民医保实行定点医药机构管理。定点医药机构的范围及管理，参照职工医保相关规定执行，并将符合规定的镇卫生院、村卫生室、校医院纳入定点范围。

参保人应当持本人社会保障卡、医保凭证等有效证件到定点医药机构就医。

第二十三条 定点医药机构不得有下列行为：

（一）违反疾病诊疗常规、技术操作规程，有超出诊疗必要限度的过度检查、用药、治疗等违规行为，造成医疗资源浪费和居民医保基金损失；

（二）采取挂床住院、虚假住院或者以伪造、变造证明材料等违法手段骗取居民医保基金；

（三）使用居民医保基金支付非参保人的医疗费用，或者将居民医保结算信息系统提供给非定点医药机构使用；

（四）将不符合出入院或者转院标准的病人安排出入院或者转院，分解住院次数或者故意延长病人住院时间，造成居民医保基金损失；

（五）无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务，将属于居民医保基金支付的医疗费用转由参保人个人支付；

（六）串换药品、诊疗项目、医用材料或将居民医保基金支付范围外的医疗费用由居民医保基金支付；

（七）其他骗取居民医保基金或者造成居民医保基金损失的行为。

第二十四条 参保人不得有下列骗取居民医保待遇的行为：

（一）冒用、伪造参保人身份或者居民医保有关凭证在定点医药机构就医；

（二）通过重复就诊或者伪造、变造、涂改病历、处方、报销凭证、单据或者有关证明材料，骗取居民医保待遇；

（三）将个人社会保障卡、医保凭证等证件出借给他人使用，进行居民医保费用结算；

（四）变卖使用居民医保基金所得药品或者医用材料；

（五）其他骗取居民医保待遇的行为。

第二十五条 医疗保障行政部门和医疗保险经办机构应当加强对定点医药机构的监督检查，被检查单位和人员应积极配合，如实提供医疗档案、病历和有关数据资料等。

医疗保障行政部门应当设立监督举报电话和投诉信箱，及时接受社会的举报投诉。

第二十六条 居民医保基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，执行统一的社会保险基金预决算、财务会计和内部审计制度，单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。

第二十七条 各区县应当根据工作需要，建立健全居民医保工作组织网络，充实经办工作力量。区县按本辖区参保人数每人每年2元拨付居民医保工作经费，并列入同级财政预算。应加强经办队伍业务培训，不断提高经办人员素质和经办服务水平，确保居民医保工作需要。

第二十八条 医疗保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强居民医保基金收支管理，并接受医疗保障、财政、审计等行政部门的监督检查。

第二十九条 各级医疗保障部门、镇（街道）、村（社区）及其工作人员以及定点医药机构、参保人违反本办法的，依照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定予以处理。

第五章附则

第三十条 市医疗保障行政部门会同市财政部门按照国家、省有关政策规定，制定本市居民医保基金筹集标准、待遇支付标准、待遇享受条件、监督管理办法以及门诊慢性病目录等，并根据居民医保基金收支情况和医疗消费水平等适时出台政策文件对以上内容进行调整，向社会公布。

第三十一条 因重大疫情、灾情及突发事件等所发生的居民医疗费用，由各级政府另行安排资金解决。

第三十二条 本办法自2020年1月1日起施行，有效期至2024年12月31日。之前我市有关文件规定与本办法不一致的，以本办法为准。今后，如上级调整相关政策，按新调整的政策执行。