关于印发《山东省医保医（药）师和

参保人员医保信用管理办法（试行）》的通知

鲁医保发〔2024〕25号

各市医疗保障局、发展和改革委员会、卫生健康委员会、市场监督管理局：

　　现将《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》印发你们，请认真遵照执行。各市在贯彻执行中遇到的问题及时报告省医疗保障局。

　　　　                                                                                        山东省医疗保障局

山东省发展和改革委员会

　　　　                                                                                        山东省卫生健康委员会

山东省市场监督管理局

2024年6月30日

山东省医保医（药）师和

参保人员医保信用管理办法（试行）

　　第一条　为扎实推进医保信用体系建设，规范医保医（药）师医疗行为和参保人员就医购药行为，切实保障医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《山东省社会信用条例》等法律法规和政策文件，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于山东省基本医疗保险定点医药机构的医保医（药）师、山东省职工基本医疗保险和居民基本医疗保险、生育保险的参保人员（以下简称“参保人”）的信用管理。

　　第三条　本办法所指的医保医（药）师和参保人医保信用管理，包括信息采集、信息记录、结果应用、异议处理、信用修复等具体活动。

　　第四条　医保医（药）师和参保人医保信用管理工作应坚持依法依规、客观公正、分级分类、奖惩结合的原则，按照统一的标准、方式和程序进行。

　　第五条　医疗保障行政部门负责医保医（药）师和参保人医保信用管理工作。医疗保障经办机构负责本辖区内医保医（药）师和参保人医保违约违法信息采集、记录、应用，以及信用修复受理、评估、反馈和确认工作。按照属地管理原则，各统筹区信用管理结果互认。

　　第六条　医保医（药）师和参保人信用信息主要来源于医保业务信息系统、医保智能审核系统、医保基金监管及日常稽核、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、公共媒体公开披露的舆情信息等。

　　第七条　医疗保障经办机构及时记录医保医（药）师和参保人等信用主体违约违法信息。违约违法信息以一个自然年度为一个记录周期。

　　第八条　医保医（药）师被给予以下处理的，由医疗保障部门采取相应信用管理措施。定点医药机构应加强内部管理，配合落实信用管理措施。

　　（一）依法依规使用医保基金并被评为表现突出医保医（药）师的，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库，推荐定点医药机构在评优评先中给予倾斜；

　　（二）违法违规使用医保基金被协议处理，本统筹区协议约定医（药）师责任的，按照协议约定执行；

　　（三）所在单位被行政处罚，仍拒不改正违法违规使用医保基金行为或造成严重后果，本统筹区协议约定医（药）师责任的，按照协议约定执行；

　　（四）因欺诈骗保被刑事处理，按照协议约定取消医保医（药）师资格的，依法纳入失信联合惩戒对象名单。

　　第九条　参保人实施以下行为的，由医疗保障部门采取相应信用管理措施。

　　（一）连续2年无违法违规使用医保基金行为的，享受医保经办容缺受理等激励措施；

　　（二） 违法使用医保基金，造成医保基金损失不满10万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月以上、不满6个月；

　　（三） 违法使用医保基金，造成医保基金损失10万元以上、不满20万元的，暂停其医疗费用联网结算6个月以上、不满9个月；

　　（四） 违法使用医保基金，造成医保基金损失20万元以上的，暂停其医疗费用联网结算9个月以上、12个月以下；

　　（五）因欺诈骗保被刑事处理的，依法纳入失信联合惩戒对象名单。

　　第十条　医保医（药）师和参保人对信用结果有异议的，自收到医疗保障部门信用结果告知书15个工作日内，以书面方式向所属医疗保障部门提出异议申请，并提供相关证明材料。医疗保障部门自收到书面申请及相关证明材料15个工作日内完成复核，并书面反馈意见。

　　第十一条　医疗保障部门建立信用修复制度，收到信用主体修复申请后，经调查核实，于15个工作日内给予回复。

　　第十二条　被采取信用管理措施的医保医（药）师和参保人，在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响、作出修复承诺的，信用管理措施期满信用自动修复。

　　第十三条　本办法中“以上”“以下”包括本数，“不满”“超过”不含本数。

　　第十四条　本办法由山东省医疗保障局负责解释。

　　第十五条　本办法自2024年8月10日起实施，有效期至2026年8月9日。国家有新规定的从其规定。

（2024年7月6日印发）

关于印发《山东省医保医（药）师和

参保人员医保信用管理办法（试行）》的通知

鲁医保发〔2024〕25号

各市医疗保障局、发展和改革委员会、卫生健康委员会、市场监督管理局：

　　现将《山东省医保医（药）师和参保人员医保信用管理办法（试行）》印发你们，请认真遵照执行。各市在贯彻执行中遇到的问题及时报告省医疗保障局。

　　　　                                                                                        山东省医疗保障局

山东省发展和改革委员会

　　　　                                                                                        山东省卫生健康委员会

山东省市场监督管理局

2024年6月30日

山东省医保医（药）师和

参保人员医保信用管理办法（试行）

　　第一条　为扎实推进医保信用体系建设，规范医保医（药）师医疗行为和参保人员就医购药行为，切实保障医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）和《山东省社会信用条例》等法律法规和政策文件，制定本办法。

　　第二条　本办法适用于山东省基本医疗保险定点医药机构的医保医（药）师、山东省职工基本医疗保险和居民基本医疗保险、生育保险的参保人员（以下简称“参保人”）的信用管理。

　　第三条　本办法所指的医保医（药）师和参保人医保信用管理，包括信息采集、信息记录、结果应用、异议处理、信用修复等具体活动。

　　第四条　医保医（药）师和参保人医保信用管理工作应坚持依法依规、客观公正、分级分类、奖惩结合的原则，按照统一的标准、方式和程序进行。

　　第五条　医疗保障行政部门负责医保医（药）师和参保人医保信用管理工作。医疗保障经办机构负责本辖区内医保医（药）师和参保人医保违约违法信息采集、记录、应用，以及信用修复受理、评估、反馈和确认工作。按照属地管理原则，各统筹区信用管理结果互认。

　　第六条　医保医（药）师和参保人信用信息主要来源于医保业务信息系统、医保智能审核系统、医保基金监管及日常稽核、信用主体上报、政务大数据平台、公共信用信息平台、公共媒体公开披露的舆情信息等。

　　第七条　医疗保障经办机构及时记录医保医（药）师和参保人等信用主体违约违法信息。违约违法信息以一个自然年度为一个记录周期。

　　第八条　医保医（药）师被给予以下处理的，由医疗保障部门采取相应信用管理措施。定点医药机构应加强内部管理，配合落实信用管理措施。

　　（一）依法依规使用医保基金并被评为表现突出医保医（药）师的，同等条件下优先推荐到国家级和纳入省级医保专家库，推荐定点医药机构在评优评先中给予倾斜；

　　（二）违法违规使用医保基金被协议处理，本统筹区协议约定医（药）师责任的，按照协议约定执行；

　　（三）所在单位被行政处罚，仍拒不改正违法违规使用医保基金行为或造成严重后果，本统筹区协议约定医（药）师责任的，按照协议约定执行；

　　（四）因欺诈骗保被刑事处理，按照协议约定取消医保医（药）师资格的，依法纳入失信联合惩戒对象名单。

　　第九条　参保人实施以下行为的，由医疗保障部门采取相应信用管理措施。

　　（一）连续2年无违法违规使用医保基金行为的，享受医保经办容缺受理等激励措施；

　　（二） 违法使用医保基金，造成医保基金损失不满10万元的，暂停其医疗费用联网结算3个月以上、不满6个月；

　　（三） 违法使用医保基金，造成医保基金损失10万元以上、不满20万元的，暂停其医疗费用联网结算6个月以上、不满9个月；

　　（四） 违法使用医保基金，造成医保基金损失20万元以上的，暂停其医疗费用联网结算9个月以上、12个月以下；

　　（五）因欺诈骗保被刑事处理的，依法纳入失信联合惩戒对象名单。

　　第十条　医保医（药）师和参保人对信用结果有异议的，自收到医疗保障部门信用结果告知书15个工作日内，以书面方式向所属医疗保障部门提出异议申请，并提供相关证明材料。医疗保障部门自收到书面申请及相关证明材料15个工作日内完成复核，并书面反馈意见。

　　第十一条　医疗保障部门建立信用修复制度，收到信用主体修复申请后，经调查核实，于15个工作日内给予回复。

　　第十二条　被采取信用管理措施的医保医（药）师和参保人，在规定期限内纠正失信行为、消除不良影响、作出修复承诺的，信用管理措施期满信用自动修复。

　　第十三条　本办法中“以上”“以下”包括本数，“不满”“超过”不含本数。

　　第十四条　本办法由山东省医疗保障局负责解释。

　　第十五条　本办法自2024年8月10日起实施，有效期至2026年8月9日。国家有新规定的从其规定。

（2024年7月6日印发）