省人民政府办公厅

关于推进基本医疗保险省级统筹的意见

黔府办发〔2024〕19号

各市、自治州人民政府，各县（市、区、特区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：

为加快推进基本医疗保险（以下简称基本医保）省级统筹，根据党中央、国务院有关文件精神，经省人民政府同意，结合我省实际，提出如下意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十届三中全会和省委十三届五次全会、六次全会暨省委经济工作会议精神，坚持以人民健康为中心，立足于健全覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系，按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，渐进式推进基本医保省级统筹，增强基本医保均衡性可及性，推动医保基金长期稳健可持续运行，有力保障人民群众健康。

2025至2027年，分步推进实施省级风险调剂。2025年6月底前，出台省级风险调剂金管理办法；2025年9月底前，出台全省统一的居民医保筹资和报销待遇政策；2026年3月底前，实施居民医保省级风险调剂金筹集、分配工作；2026年6月底前，居民医保省级风险调剂制度正式落地；2026年7月底前，出台全省统一的职工医保筹资和报销待遇政策；2027年3月底前，实施职工医保省级风险调剂金筹集、分配工作；2027年6月底前，职工医保省级风险调剂制度正式落地。后期条件成熟后再逐步推行省级统收统支。

二、建立省级风险调剂制度

分别设立居民医保、职工医保省级风险调剂金，纳入省财政专户管理，单独建账、专款专用，强化与基金预算管理的衔接和协同。省级风险调剂金由基础调剂金、附加调剂金构成。

（一）基础调剂金用于事前调剂。各市（州）以上年度统筹基金征缴收入为基数，每年按不低于10％的比例上解至省级，汇集形成基础调剂金；后续可根据制度运行情况，由省医保局、省财政厅适时按程序调整上解比例。加强参保征缴工作激励，各市（州）上解的资金可按照统筹基金征缴收入同比增量的50％予以扣除，未经同意自行调整筹资等政策造成应上解资金减少的，仍按原标准上解。基础调剂金不留存省级，按照参保人数、年龄结构等因素分配各市（州），用于防范应对老龄化等客观因素造成的基金运行风险。

（二）附加调剂金用于事后调剂。上年度未完成参保征缴年度目标任务或基金支出增幅过大的市（州），以上年度统筹基金征缴收入为基数，按一定比例上解至省级，汇集形成附加调剂金。当年筹集附加调剂金的50％留存省级，留存额度达到上年度全省统筹基金征缴收入的5％后不再留存；剩余50％的附加调剂金，根据各市（州）医保基金使用绩效进行二次调剂分配。其中，留存省级的附加调剂金用于应对重大自然灾害、重大疫情等突发事件导致的基金支出风险，以及分担各市（州）发生历年累计结余基金赤字后的正常缺口。发生历年累计结余基金正常缺口的市（州）可申请使用留存省级的附加调剂金，调剂比例为基金缺口的10％左右，剩余缺口由地方政府承担。各市（州）因自行调整医保政策或挤占挪用基金造成当期损失的，由地方政府负责弥补，不得动用历年累计结余基金；因管理不力等原因造成历年累计结余基金缺口的，省级不予调剂。医保基金历年累计结余和新增结余继续留存各市（州）。

三、强化参保筹资

居民医保实行个人缴费和政府补助相结合，按年集中参保缴费，具体标准按国家和省有关规定执行；特殊困难人员参加居民医保的个人缴费按规定享受分类资助，鼓励社会资金资助困难群众参加居民医保。职工医保由用人单位及其职工共同缴费，省级层面逐步规范统一缴费基数和缴费费率，并随经济社会发展适时调整。压实市县两级政府基本医保参保征缴主体责任，持续巩固全民参保成果。

四、统一医保待遇政策

省级结合各区域经济社会发展水平、医疗资源状况和基金支撑能力等因素，逐步规范统一医保待遇标准。严格执行统一的医保药品、医疗服务项目、医用耗材目录。统一乙类医保药品、医用耗材、特殊诊疗项目个人先行自付比例。全面落实国家医疗保障待遇清单管理制度，规范省市两级医保事项决策权限。省级统筹启动后，各市（州）不得自行调整医保政策，确需调整的须报省医保局、省财政厅批准。

五、加强基金预算管理

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，根据缴费基数、缴费费率、缴费标准、参保人数等，综合考虑往年支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数等因素，编制医保基金预算；原则上不编制当年赤字预算和历年累计结余赤字预算。强化医保基金预算严肃性和约束力，未列入预算的一律不得支出，基金预算一经批复原则上不得调整，确需调整的按法定程序编制基金预算调整方案。全面实施预算绩效管理，强化绩效评价和结果运用，完善基金运行分析和风险预警。

六、提升医保支付绩效

稳妥推进医保基金合理使用和适度扩面提标，有序扩大医保基金支付范围，实施医保基金预付制。全面对接和落地国家立项指南，优化医疗服务项目，动态调整医疗服务价格，逐步集中价格调整权限。细化国家谈判药品落地实施路径，完善我省特殊药品使用管理制度。动态调整中药饮片、医疗机构制剂医保支付范围及标准。建立健全DRG/DIP（疾病诊断相关分组/病种分值）区域总额预算机制，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将异地就医费用纳入DRG/DIP支付改革范围。研究完善门诊按人头付费、日间医疗和符合中医药特点的医保支付方式。完善药品耗材集中带量采购机制，严格执行国家组织集中采购结果，积极牵头或参加省际联盟采购，并以省为单位统一实施。强化对全国统一的药品和医用耗材集采管理系统的应用。

七、筑牢基金安全防线

健全完善基金综合监管协同机制，推进部门间信息共享和协同执法。建立健全基金监管执法体系，持续推进监管队伍法治化、规范化、专业化。坚持点线面结合，深入推进飞行检查、专项整治和日常监管常态化，严厉打击医保领域违法违规行为。完善全省医保基金综合监管平台，加快构建高效管用的大数据监管模型，提高监管精准性有效性。充分运用国家医保智能监管子系统，实现事前提醒、事中审核和事后监管全流程医保智能管理。

八、优化医保经办服务

规范完善全省统一的医保经办服务规程和政务服务事项，深入推进医保领域“高效办成一件事”，提升全省通办和跨省通办服务水平。持续推进医保服务事项下沉乡镇（街道）、村（社区）办理，实现医保经办服务五级全覆盖。加快医保经办服务智能化，探索建立人工智能语言模型，推进语音办、视频办、自助办等服务，实现经办事项材料电子化、流程自助化、审核标准化。推进建设数据赋能医保高质量发展先行区，加快落地国家医保异地灾备存储和算力基地、西南地区医学影像云存储基地等项目。

九、加强组织保障

各市（州）政府全面落实属地主体责任，细化明确本地区落实《意见》的具体举措，确保按时高质量完成基本医保省级统筹属地任务。各有关部门全面落实部门管理责任，切实形成工作合力；省医保局负责基本医保省级统筹组织实施，做好风险调剂金日常管理；省财政厅负责牵头制定风险调剂金管理办法，做好财政专户会计核算和医保基金预决算管理；省卫生健康委负责推进分级诊疗，规范医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理增长；省税务局负责医保缴费服务工作；其他有关部门结合职能职责做好相关工作。

贵州省人民政府办公厅

2024年12月31日

（此件公开发布）