附件1

水利工程质量检测单位

资质认定申请表

（填写样本）

注：表内所填为举例内容，请申请单位根据

实际情况填写。

申请单位： XXXXX 单位 （盖章）

申请专业： 填写申请的类别 (甲级)

填表日期： 20XX 年 XX 月 XX 日

中华人民共和国水利部制

填 表 须 知

一、本表应使用计算机打印。

二、本表第一至第七部分由申请单位如实逐项填写，如遇没有的项目请填写“无”。

三、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

四、本表在填写时如需加页，可自行添加A4型纸。

一、检测单位法定代表人声明

本人 张三 （法定代表人） 18位身份证号 (身份证号码)郑重声明，本单位填报的《水利工程质量检测单位资质等级申请表》及附件材料全部属实。如有提供虚假材料以及其他违法行为，本单位和本人愿意接受有关水行政主管部门依据有关法律法规给予的处罚。

检测单位法定代表人： （单位公章）

（签名） 年 月 日

二、单位申请事项

类型	专业等级	勾选
晋升

申请	岩土工程甲级资质	(
混凝土工程甲级资质	(
金属结构甲级	(
机械电气甲级	(
量测甲级	(
延续

申请	岩土工程甲级资质	(
混凝土工程甲级资质	(
金属结构甲级	(
机械电气甲级	(
量测甲级	(

三、检测单位基本情况

单位名称	XXXXX 单位	成立日期	20XX.XX.XX
详细地址

（住所）	XX省XX市XX县XX街道XX号	联系电话	010-89150000
经办人手机	12345678900	邮政编码	100000
传 真	010-89150000	电子邮箱	mmm@126.com
统一社会

信用代码	XXXXXXXXXXX	发证机关	XXX市场监督管理局
注册资本

（万元）	1000	单位类型	有限责任公司
开户银行	XX银行XX支行	开户银行账号	XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
法定代表人	张三	职务	董事长	职称	高级工程师
技术负责人	李四	职务	总经理	职称	高级工程师
职工总数	150	专业技术人员数	40
高级职称人数	20	中级职称人数	40
仪器设备

总台（套）数	80	仪器设备固定

资产原值（万元）	500
工作面积（m2）	1000	房屋建筑面积（m2）	1000
检验检测机构资质认定（计量认证）证书编号	160XXXXXXX	发证机关	XXX市场监督

管理局
申请事项	□晋升 □延续
申请资质

类别等级

（申请类别前打勾）	□岩土工程甲级

□混凝土工程甲级

□金属结构甲级

□机械电气甲级

□量测甲级
申请资质类别已有该类别证书（晋升填乙级，延续填甲级）	证书编号
发证日期	20XX.XX.XX
发证机关	XXX省水利厅（乙级证书）/水利部（甲级证书）
备注

四、技术负责人基本情况

姓名	李四	性别	男	出生年月	1980.10	照

片
职务	总经理	学历	本科	联系电话	12345678900
何时/何校/

何专业毕业	20XX年XX月毕业于XXXX大学XXXX专业
技术职称	高级工程师	技术职称专业	水利水电工程	检测工作从业年限	12
工作经历：

XX 年 X 月—XX 年 XX 月,XX 公司。从事 XXXX 工作;

XX 年 X 月—XX 年 XX 月,XX 公司。从事 XXXX 工作;

......

本人承诺申报内容属实。

本人签名： 年 月 日

五、检测人员一览表
序号	姓名	身份证号	证书类型

（水利工程质量检测员资格/技术职称）	资格/职称证书编号	资格/职称证书专业	技术职称	社保缴纳单位与申报单位不一致的
是否为分公司缴纳社保	是否属于不认定为“挂证”行为的6类情形
1	李四	18位身份证号	资格	JCY20XXX	混凝土工程	高级工程师	是	是，属第2种情形
2	张三	18位身份证号	技术职称	BJ20XXX	水利工程	高级工程师	是	是，属第2种情形
3	王五	18位身份证号	技术职称	BJ20XXX	水利工程	工程师	否	否
…	…	…	…	…	…	…	…	…
注：1.“检测人员”指本单位申请资质对应专业的检测人员，包含技术负责人。

2.“不认定为‘挂证’行为的6类情形”，是指根据《住房和城乡建设部办公厅关于做好工程建设领域专业技术人员职业资格“挂证”等违法违规行为专项整治工作的补充通知》，对实际工作单位与注册单位一致，但社会保险缴纳单位与注册单位不一致的人员，原则上不认定为“挂证”行为的6类情形：（1）达到法定退休年龄正式退休和依法提前退休的；（2）因事业单位改制等原因保留事业单位身份，实际工作单位为所在事业单位下属企业，社会保险由该事业单位缴纳的；（3）属于大专院校所属勘察设计、工程监理、工程造价单位聘请的本校在职教师或科研人员，社会保险由所在院校缴纳的；（4）属于军队自主择业人员的；（5）因企业改制、征地拆迁等买断社会保险的；（6）有法律法规、国家政策依据的其他情形。填写时需写明属第几类情形，并在“社会保险参保缴费材料”中提交相应证明材料。

六、主要试验检测仪器、设备清单
设备序号	设备

编号	设备名称	型号	生产厂家	购置

日期	单价

（元）	测量范围/量程	分度值/准确度等级	检定/校准周期	检定/校准单位	最近检定/校准日期	保管人
1	CEETC-

A-JG051	游标卡尺	(0～150)mm	北京XX公司	XX.XX.XX	160	(0～150)mm	0.02mm	1年	XXXX计量检测所	20XX.XX.XX	陈X
2	CEETC-

A-JG058	电子天平	HC311	北京XX公司	XX.XX.XX	2000	(0～500)g	0.1g/Ⅲ级	1年	XXXX计量检测所	20XX.XX.XX	陈X
3	CEETC-

A-JG066	数显恒温鼓风干燥箱	A101-2	北京XX公司	XX.XX.XX	15000	（室温～250）℃	1℃	1年	XXXX计量检测所	20XX.XX.XX	陈X
4	CEETC-

A-JG075	电子台秤	TCS-5	北京XX公司	XX.XX.XX	600	（0～5）kg	1g/Ⅲ级	1年	XXXX计量检测所	20XX.XX.XX	陈X
5	CEETC-

A-JG076	环刀	φ79.8mm*40mm	北京XX公司	XX.XX.XX	80	/	/	1年	XXXX计量检测所	20XX.XX.XX	陈X
6	CEETC-

A-JG083	浮称天平	JFL	北京XX公司	XX.XX.XX	4600	(0～10)kg	1g/Ⅲ级	1年	XXXX计量检测所	20XX.XX.XX	陈X
注：检测参数依据的标准方法中对设备有量程和分度值/准确度等级要求时，必须填写相关表格内容，未填写的，相应检测参数不予认定。

七、检测能力一览表

（一）已获得检验检测机构资质认定（计量认证）的检测能力
序号	检测能力	对应检验检测机构资质认定（计量认证）证书附表位置	依据的标准名称及编号（含年号）	对应表六中试验检测仪器、设备

序号及名称
类别	检测项目	检测参数	附表序号	页码	序号
1	岩土工程类	土工指标	…	…	…	…	…	…
2
密度	A	第3页	12	…	2.电子天平、5.环刀、…
B	第8页	6	…	3.数显恒温鼓风干燥箱、6.浮称天平
3
颗粒级配
第3页	14	…	2.电子天平、3.数显恒温鼓风干燥箱、4.电子台秤、…
4
…
…	…	…	…
5
岩石（体）指标	…
…	…	…	…
6
抗剪强度	…	…	…	…	…
7
弹性模量	…	…	…	…	…
注：1.检测参数只填写申请甲级检测资质所要求的有关参数。

2.一个检测参数的多个方法分别在不同的检验检测机构资质认定（计量认证）证书附表中时，需将证书附表按照获取时间顺序编写附表序号A、B……，并填写至“附表序号”表格中；检验检测机构资质认定（计量认证）证书仅有一个附表时，无需填写“附表序号”表格。

（二）未获得检验检测机构资质认定（计量认证）的检测能力
序号	检测能力	依据的标准名称及

编号（含年号）	对应表五中试验检测仪器、设备

序号及名称
类别	检测项目	检测参数
1	岩土工程类	三、基础处理工程检测	地基承载力	建筑地基处理技术规范

JGJ 79—2012	7.静载荷测试仪、8.承压板
注：1.此表仅限相关省份因市场监管部门不受理，相关检测参数未获得检验检测机构资质认定（计量认证）的申请单位填写。

2.此表仅填写未获得检验检测机构资质认定（计量认证）的检测参数，已获得检验检测机构资质认定（计量认证）的检测参数在表（一）中填写。

八、检测业绩一览表
序号	工程名称	工程规模或工程等级	工程地点	工程开竣工时间	检测工作起止时间	检测合同额

（万元）	主要检测内容
1	XXXX	中型/Ⅲ	XXXX	20XX.XX.XX—

20XX.XX.XX	20XX.XX.XX—

20XX.XX.XX	56.5	主要承担该项目黏土、砂砾石回填处理后地基承载力检测等
2
3
4
5
6
7
注：1.“检测工作起止时间”为检测委托合同约定的正常检测服务期；

2.“主要检测内容”应写明检测范围或部位、检测项目、检测参数。